 Aseguramos
Turismos,
monovolúmones y todoterrenos de uso particular con matrícula ordinaria a
conductores con el siguiente perfil: 26 o más años de edad y más de dos años
de antigüedad de carnet de conducir.Los conductores ocasionales menores de 26
años que puedan conducir el vehículo tienen que ser declarados.
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Rellene
el siguiente formulario y contactaremos con usted.
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Los campos con asterisco (*) son obligatorios
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Datos del vehículo
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| Marca* : |
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| nº de puertas*: |
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versión |
Comb.puertas |
Lanzamiento
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Pot.
(cv) |
Cilind. |
| Versión*: |
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| Si desea declarar accesorios
NO de serie, rellene los siguientes datos:
(Quedan cubiertos todos los accesorios fijos del vehículo a
excepción de : los accesorios no montados directamente por el fabricante
(sean o no de serie) y los equipos de sonido, audiovisuales y navegadores,
incluso los montados por el fabricante cuando sean opcionales del vehículo.
El importe máximo a contratar, en cada tipo de accesorio, es de 3000 euros.) |
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Accesorios |
Importe |
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Equipo de música
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€
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Navegador
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€
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DVD, reproductor mp3 y consolas
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€
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Equipamiento Tuning
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€
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Otros
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€
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Total importe
accesorios
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€
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Kilómetros Anuales*
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Dónde aparcas generalmente el vehículo*
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¿Uso del vehículo?*
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¿Cuándo utlizas tu vehículo?*
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¿Has comprado el vehículo ahora?*
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Fecha de adquisición del vehículo*
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Fecha de la primera matriculación*
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Propietario del vehículo*
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Datos del conductor
principal
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¿Quién es el conductor principal del vehículo?*
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Fecha de nacimiento*
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Sexo*
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hombre
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mujer
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Estado civil*
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Profesión*
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Código postal del domicilio del conductor*
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País de Expedición del carnet de conducir*
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Fecha de obtención del carnet de conducir*
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Declaración de algún otro conductor
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si
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no
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Es obligatorio declarar los conductores
menores de 26 años que vayan a conducir el vehículo.
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Fecha de nacimiento
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Sexo
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hombre
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mujer
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Estado civil
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Profesión
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País de Expedición del carnet de conducir
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Fecha de obtención del carnet de conducir
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//
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Relación con el conductor principal
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***Te
informamos que le número máximo de conductores ocasionales que se pueden
declarar es de 4***
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Datos de tu seguro de
coche actual
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¿Eres cliente nuestro?*
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Sí
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No
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Sólo si eres cliente ...*
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¿Cuándo vence tu seguro de coche actual?*
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¿Qué modalidad tienes actualmente?*
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¿Cual es tu compañía actual?*
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Matrícula de tu vehículo actual*
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Si actualmente no tienes seguro de coche en vigor indíclao
aquí*
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¿Cuándo quieres que entre en vigo tu póliza?*
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Indícanos como quieres que nos
pongamos en contacto contigo
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email:
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Llamada Telefónica:
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Fax:
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Comentarios de interés:
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